Engagement Modernes | Course de Côte de Bagnols-Sabran

Vous souhaitez vous engager à la 53ème Course de Côte de Bagnols-Sabran ? Remplissez votre demande ci-dessous et laissez-vous guider !

TÉLÉCHARGEZ LE RÈGLEMENT DE L'ÉPREUVE

INFORMATION - PILOTES CFM CHALLENGE

Nous rappellons aux pilotes engagé.e.s ou en cours d'engagement au CFM Challenge et ayant fait part de leur souhait de participer à notre épreuve qu'ils.elles n'ont pas besoin de saisir à nouveau leur engagement !

Seul le règlement de votre engagement doit nous parvenir par carte bleue, par chèque ou par virement bancaire. Cliquez ici pour accéder directement à la page de paiement.

Pour toutes questions complémentaires à ce sujet, rapprochez-vous du promoteur du Championnat de France de la Montagne ou consultez les informations mises à votre disposition en cliquant ici.

Nom / prénom du concurrent

Nom / prénom du pilote

Société du concurrent (facultatif)

Société du pilote (facultatif)

Civilité du concurrent

Civilité du pilote

Nationalité du concurrent

Nationalité du pilote

Profession du pilote

Expérience en course de côte du pilote

N° de licence du concurrent

N° de licence du pilote

Licence concurrent au nom de...

Licence pilote au nom de...

Code ASA du concurrent

Code ASA du pilote

Nom de l'ASA du concurrent

Nom de l'ASA du pilote

Priorité de la licence du pilote

Adresse postale du concurrent (N° de voie, voie, code postal, ville, pays)

Adresse postale du pilote (N° de voie, voie, code postal, ville, pays)

L'adresse postale du pilote renseignée ci-dessus sera-t-elle la même lors de l'épreuve ? L'adresse postale du pilote renseignée ci-dessus sera-t-elle la même lors de l'épreuve ? Oui Non

Adresse postale du pilote au moment de l'épreuve (N° de voie, voie, code postal, ville, pays)

N° de téléphone du concurrent

N° de téléphone du pilote

Adresse e-mail du concurrent

Adresse e-mail du pilote

Date de naissance du concurrent

Date de naissance du pilote

Lieu de naissance du concurrent

Lieu de naissance du pilote

N° de permis de conduire du concurrent

N° de permis de conduire du pilote

Permis de conduire concurrent délivré le / à

Permis de conduire pilote délivré le / à

Groupe de la voiture

Classe de la voiture

Marque de la voiture

Modèle de la voiture

Couleur de la voiture

Cylindrée de la voiture

Poids de la voiture

Année de la voiture

N° de passeport de la voiture

Fiche homologation de la voiture

Personne habilitée à représenter le concurrent

Chèque remise des prix libellé au nom de...

Jour et heure de vérifications techniques souhaités

Droits d'engagement Droits d'engagement Sans publicités des organisateurs : 570€ Avec publicités des organisateurs : 310€ Pilote inscrit au CFM Challenge : 260€ Pilote licencié à l'ASA Rhône-Cèze : 260€ Pilote inscrit au CFM Challenge ET licencié à l'ASA Rhône-Cèze : 210€

INFORMATION - PILOTES CFM CHALLENGENous rappellons aux pilotes engagé.e.s ou en cours d'engagement au CFM Challenge et ayant fait part de leur souhait de participer à notre épreuve qu'ils.elles n'ont pas besoin de saisir à nouveau leur engagement !

INFORMATION - PILOTES CFM CHALLENGE

Nous rappellons aux pilotes engagé.e.s ou en cours d'engagement au CFM Challenge et ayant fait part de leur souhait de participer à notre épreuve qu'ils.elles n'ont pas besoin de saisir à nouveau leur engagement !