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Demande d'engagement VHC (voir
CFM
)
Clôture des engagements 18 Mars 2019 à 24h
CONDUCTEUR
(les données concurrents se recopieront automatiquement, modifier si nécessaire)
Mr
Mme
Mlle
Nom
Prénom
Nationalité
E-mail
site Web
Numéro de Licence
Code ligue
Code Asa
Asa
Date de naissance
Profession
rue
code postal
ville
tél. fixe
Gsm
Nombre de participations au championnat
Quelles années?
CONCURRENT
Mr
Mme
Mlle
Nom
Prénom
Nationalité
E-mail
N° de Licence
Code ligue
Code Asa
Asa
rue
code postal
ville
tél. fixe
Gsm
PERMIS DE CONDUIRE
Numéro
Lieu de délivrance
Date de délivrance
VEHICULE
Marque, type, modèle
Année
Cylindrée
Groupe
5
6/7(course biplace)
1
2
3
à préciser
4
8/9(course monoplace)
Autre groupe
Classe
Période
Indice
Montant de l'engagement
215€ (VHC)
180€ (VHC Challenge)
Date de vérification souhaitée
Vendredi après-midi
exceptionnellement Samedi matin (15 places maxi !)
Heure vérif.
AUTORISATION DE PRET DU VEHICULE
Je soussigné,
, autorise le conducteur à utiliser le véhicule ci-dessous:
Marque
Modèle
Signature
Personnes habilitées à représenter le concurrent
Chèque des prix libellé au nom de
Personne habilitée à retirer le chèque
PALMARèS dans cette course
PALMARèS
Commentaire
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