Demande d'engagement VHC (voir CFM)

Clôture des engagements 18 Mars 2019 à 24h

CONDUCTEUR (les données concurrents se recopieront automatiquement, modifier si nécessaire)

Mr Mme Mlle

Nom

Prénom

Nationalité

E-mail

site Web

Numéro de Licence

Code ligue

Code Asa

Asa

Date de naissance

Profession

rue

code postal

ville

tél. fixe

Gsm

Nombre de participations au championnat

Quelles années?

CONCURRENT

Mr Mme Mlle

Nom

Prénom

Nationalité

E-mail

N° de Licence

Code ligue

Code Asa

Asa

rue

code postal

ville

tél. fixe

Gsm

PERMIS DE CONDUIRE

Numéro

Lieu de délivrance

Date de délivrance

VEHICULE

Marque, type, modèle

Année

Cylindrée

Groupe

Autre groupe

Classe

Période

Indice

Montant de l'engagement
215€ (VHC) 180€ (VHC Challenge)

Date de vérification souhaitée
Vendredi après-midi exceptionnellement Samedi matin (15 places maxi !)

Heure vérif.

AUTORISATION DE PRET DU VEHICULE

Je soussigné, , autorise le conducteur à utiliser le véhicule ci-dessous:

Marque

Modèle

Signature

Personnes habilitées à représenter le concurrent

Chèque des prix libellé au nom de

Personne habilitée à retirer le chèque

PALMARèS dans cette course

PALMARèS

Commentaire